21/01/2022. Donna Aspiryna & Don Naproxen pokonują byka COVID-19!

Krystyna Knypl

W konwencji hiszpańskiej ballady przedstawiłam w artykule "Jaki lek przeciwgorączkowy jest najlepszy dla pacjentów z COVID-19?" ( https://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/ogwiazdkowane/51-artykuly-redaktor-naczelnej/1704-jaki-lek-przeciwgoraczkowy-jest-najlepszy-w-covid-19 ) zalety stosowania naproksenu jako leku przeciwgorączkowego.

Oto ta narracja:

Już się walka rozpoczyna
Już tłumami szumi cyrk
Don odmierza prężny krok
I śle do loży czuły wzrok
Tam siedzi donna Pharma
I w zachwycie
Temu, co ratuje życie
Na arenę rzuca skrycie
Wachlarz swój
Nim zacznie się bój
I tryśnie krew
Radośnie brzmi jej śpiew:

To idzie on
Nasz wspaniały Don
Glutationu schron
Po zwycięstwa plon
Idzie z piekła sarabandą
Don Naproxen, Don Fernando

Wszyscy śpiewamy na melodię

https://www.youtube.com/watch?v=eA9Vr-YVKhg

To idzie On
Nasz wspaniały Don
Glutationu schron
Po zwycięstwa plon
Idzie z piekła sarabandą
Don Naproxen, Don Fernando

Źródło ilustracji: https://en.wikipedia.org/wiki/Naproxen

No ale żaden Don nie może istnieć bez swojej Donny!

Badania naukowe wykazują, że Donna Aspiryna 

ma podobny mechanizm działania na koronawirusa SARS-CoV-2 , cyt: Do tego systematycznego przeglądu i metaanalizy włączono siedem badań z udziałem 34 415 pacjentów. Stosowanie aspiryny było związane ze zmniejszonym ryzykiem śmiertelności (RR 0,56, 95% CI 0,38-0,81, P = 0,002; I2: 68%, P = 0,005). Analiza wrażliwości poprzez rozróżnienie wewnątrzszpitalnego (aktywna recepta na aspirynę) i przedszpitalnego stosowania aspiryny mogła znacząco zmniejszyć heterogeniczność (I2: 1%, P = 0,4). Tylko w jednym badaniu odnotowano częstość występowania poważnych krwawień między osobami stosującymi aspirynę i niestosującymi aspiryny (6,1% vs. 7,6%, P = 0,61). Związek między stosowaniem aspiryny a częstością występowania zakrzepicy był sprzeczny w dwóch badaniach.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5155651/

Mechanizm działania jest taki sam czyli blokowanie rowka RNA w wyniku czego wirus nie może namnażać się wewnątrz organizmu człowieka.

Donna Aspiryna przechodzi badania kliniczne

 

W okresie od 1 listopada 2020 r. do 21 marca 2021 r. 14 892 (66%) z 22 560 pacjentów włączonych do badania RECOVERY kwalifikowało się do losowego przydzielenia do aspiryny. 7351 pacjentów przydzielono losowo (1:1) do otrzymywania aspiryny, a 7541 pacjentów do otrzymywania zwykłej opieki. Ogółem 1222 (17%) z 7351 pacjentów, którym przydzielono aspirynę i 1299 (17%) z 7541 pacjentów, którym przydzielono zwykłą opiekę, zmarło w ciągu 28 dni (współczynnik 0-96, 95% CI 0-89-1-04; p=0-35). We wszystkich wstępnie określonych podgrupach pacjentów zaobserwowano spójne wyniki. Pacjenci, którym podawano aspirynę, byli nieco krócej hospitalizowani (mediana 8 dni, IQR 5 do >28, vs 9 dni, IQR 5 do >28) i w większym odsetku byli wypisywani ze szpitala żywi w ciągu 28 dni (75% vs 74%; rate ratio 1-06, 95% CI 1-02-1-10; p=0-0062). Wśród pacjentów, którzy na początku nie byli poddawani inwazyjnej wentylacji mechanicznej, nie było istotnej różnicy w odsetku pacjentów, u których wystąpił złożony punkt końcowy w postaci inwazyjnej wentylacji mechanicznej lub zgonu (21% vs 22%; współczynnik ryzyka 0-96, 95% CI 0-90-1-03; p=0-23). Stosowanie aspiryny wiązało się ze zmniejszeniem liczby zdarzeń zakrzepowych (4-6% vs 5-3%; bezwzględna redukcja 0-6%, SE 0-4%) i zwiększeniem liczby poważnych zdarzeń krwotocznych (1-6% vs 1-0%; bezwzględny wzrost 0-6%, SE 0-2%).
Źródło:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01825-0/fulltext

Jest jeszcze jeden bohater

Don Ibuprofen

 

Mamy wreszcie faworyzowanego we wszystkich zaleceniach towarzystw naukowych  Pana Paracetamola

W październiku 2020 roku Sestili i Fimognari donieśli, że acetaminofen (N-aetylo-para-aminofenol), powszechnie znany jako paracetamol, indukuje lub pogarsza zużycie glutationu (GSH) u starszych pacjentów dotkniętych wczesną lub łagodną chorobą koronawirusową 2019 (COVID-19), tym samym znacznie zwiększając ryzyko zaostrzenia COVID-19 u tych pacjentów.1 Przez wczesną COVID-19 rozumiemy typową lub powszechnie uznawaną symptomatologię związaną z wczesną fazą COVID-19, występującą zwykle, gdy pacjent pozostaje w domu, czyli gorączkę i duszność, poza tym osłabienie i ból,2 mimo że objawy COVID-19 są szczególnie zmienne i złożone, a tylko u 50% pacjentów zakażonych koronawirusem 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2) rozwija się wyraźna symptomatologia.2 W każdym razie, gorączka jest jednym z najczęstszych objawów we wczesnych stadiach COVID-19, gdzie ludzie używają paracetamolu całkiem wyłącznie.

Zmniejszenie GSH jest stanem szczególnie ciężkim dla indywidualnej odpowiedzi antyoksydacyjnej i przeciwzapalnej i zrozumiałe jest, że jego uszczuplenie jest kluczowe dla pogorszenia COVID-19. Co więcej, Zhang i współpracownicy wykazali ostatnio, że SARS-CoV-2 porywa metabolizm folianów i jednowęglowodorów w zainfekowanej komórce, poprzez przebudowę ich biochemicznego obrotu na poziomie posttranskrypcyjnym i przejście do syntezy de novo puryn.3 Rycina 1 pokazuje fundamentalną rolę GSH w metabolizmie jednowęglowodorów. SARS-CoV-2 wykorzystuje cytozolową hydroksymetylotransferazę seryny-1 do aktywacji metabolizmu jednowęglowego w celu syntezy de novo puryn2 i odejmowania seryny, a jej prekursor kwas foliowy porywa serynę z produkcji cystationiny, a zatem GSH (rysunek 1). Zmniejszenie stężenia GSH w osoczu i wewnątrzkomórkowego jest typowe dla pacjentów w podeszłym wieku,4 zwłaszcza dotkniętych zespołem metabolicznym,5 dlatego, jeśli Sestili i Fimognari mają rację, pacjenci w podeszłym wieku z objawami prodromalnymi COVID-19 nie powinni być leczeni N-acetylo-para-aminofenolem.

Komiks przedstawiający możliwy mechanizm nasilenia zubożenia GSH u osób zakażonych SARS-CoV-2 przez paracetamol. Jak wyjaśniono w tekście, SARS-CoV-2 negatywnie wpływa na szlak serynowy prowadzący do syntezy cystationiny oraz na wychwyt folianu, zaburzając metabolizm jednowęglowy. Foliany mogą być redukowane do tetrahydrofolianu (THF), a następnie przekształcane do 5-metyl THF, podczas gdy reakcja katalizowana przez syntazę metioniny przenosi grupę metylową 5-metyl-THF na homocysteinę, generując metioninę. SARS-COV-2 upośledza również inne szlaki wymiany tiolowej, takie jak Cys. Z drugiej strony, paracetamol może hamować szlak serynowy i szlak aminokwasów siarkowych (patrz Mast C, Dardevet D, Papet I. Wpływ leków na metabolizm białek i aminokwasów u osób starszych: przypadek aminokwasów siarkowych i paracetamolu. Nutr Res Rev. 2018 Dec;31(2):179-192.), a także reduktazę GSH (patrz Rousar T, Pařík P, Kucera O, Bartos M, Červinková Z. Glutathione reductase is inhibited by acetaminophen-glutathione conjugate in vitro. Physiol Res. 2010;59(2):225-232.). Strzałki z czerwonym kółkiem i znakiem minus = inhibicja. BHMT, metylotransferaza homocysteiny betainy; GSH, glutation; GSSG, utleniony GSH; SAH, S-adenozyl homocysteiny; SAM, S-adenozylometionina; SARS-CoV-2, ciężki ostry zespół oddechowy koronawirus 2

Ponadto, Sestili i Fimognari rozważali hipotezę, że ciężkość COVID-19 może być spowodowana przez niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, który jest równoległy do spadku GSH.6, 7 Faktycznie, w tych przypadkach przekazano ostrzeżenie o stosowaniu Tylenol®-paracetamolu, który ostatecznie nie jest zalecany.8 Pomimo pewnych mądrych zaleceń, Linda Geddes mówiła o "Paradoksie gorączki", informując, jak bardzo paracetamol był nadużywany na rynku opieki zdrowotnej w celu zajęcia się objawami COVID-19 w jego wczesnym rozwoju i zapobieżenia tłoku w hospitalizacji.9 We Włoszech, obywatelskie oburzenie ze strony niektórych lekarzy, praktyków i lekarzy rodzinnych, rozszerza debatę, nawet w polityce, o tym, jak najlepiej leczyć COVID-19 w domu. Obywatelskie dziedzictwo tych profesjonalistów zostało zorganizowane, aby zapobiec ogromnemu niepokojowi osób starszych leczonych zwykłym paracetamolem, którym zalecono oczekiwanie na zmniejszenie objawów pod wpływem terapii paracetamolem, a następnie często przechodzących gwałtowne zaostrzenie, a w wielu przypadkach nawet śmierć podczas hospitalizacji.

Suter i współpracownicy stworzyli niedawno algorytm najlepszej i najprostszej terapii domowej dla łagodnych objawów we wczesnym okresie COVID-19, aby zapobiec hospitalizacji.10 W ich retrospektywnym badaniu obserwacyjnym kohorta kontrolna (45 pacjentów na 77; 58,44%) otrzymała paracetamol jako terapię domową, podczas gdy w kohorcie pacjentów stosujących się do zalecanego protokołu tylko 6 z 86 (6,98%) stosowało paracetamol jako terapię wiodącą. Wskaźnik hospitalizacji wynosił 1,2% w przypadku pacjentów stosujących zalecany protokół i 13,1% (p = .007) w przypadku pacjentów stosujących głównie paracetamol, czyli 44 skumulowane dni hospitalizacji (zalecane) w porównaniu z 481 (kontrola).10 Dowody te wskazują, że stosowanie paracetamolu w domu w leczeniu łagodnych objawów COVID-19, szczególnie u starszych dorosłych z chorobami współistniejącymi, znacznie zwiększało ryzyko hospitalizacji z powodu duszności spowodowanej śródmiąższowym zapaleniem płuc, zwiększając tym samym ogromne obawy związane z zatłoczeniem oddziałów intensywnej terapii. Możliwymi przyczynami tego zaostrzenia może być aktywacja mechanizmów prozakrzepowych, obecnie uznawanych za główną przyczynę patogenetyczną COVID-19, obok dysfunkcji śródbłonka.11 W rzeczywistości GSH moduluje funkcje płytek krwi12 i zakrzepicę żył głębokich, która może wystąpić w ciężkim przebiegu COVID-19, oraz pogarsza stężenie GSH poprzez zwiększenie peroksydazy glutationowej.13 Ponadto hospitalizacja wiąże się z dodatkowym ryzykiem pogorszenia COVID-19 zapalenia płuc z powodu zakażeń szpitalnych, a nawet zwiększenia śmiertelności.14
Stosowanie paracetamolu w celu obniżenia gorączki należy uznać za szczególnie bezpieczne, jeżeli nie rozpoznano jeszcze łagodnej postaci COVID-19, przynajmniej w intencji zawodowej większości lekarzy. Z drugiej strony, gorączka jest jednym z wczesnych objawów możliwego zakażenia SARS-CoV-2. Gorączka jest zwykle związana z symptomatologią zapalenia (astenia, bóle mięśniowe, kaszel) i jeśli wśród pracowników służby zdrowia rozpowszechni się bardziej prawidłowa informacja o terapii, pierwszeństwo w ich zaleceniach powinny mieć dalsze terapie, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne.10

W 2019 roku, według Włoskiej Agencji Leków Terapeutycznych (AIFA), paracetamol (lub acetaminofen, pojedyncza zasada aktywna) stanowił 11,4% całkowitego obciążenia ekonomicznego dla leków terapeutycznych we Włoszech i pierwszy lek zakupiony przez lokalne jednostki opieki zdrowotnej w kraju z wydatków własnych. Ranga ta znacznie wzrosła w 2020 roku, osiągając wzmocnienie około 50 opakowań/dzień na 10 000 mieszkańców w styczniu-lutym 2020 roku, w odniesieniu do 16-20 opakowań zakupionych w grudniu 2019 roku. Dane te są łatwo dostępne na stronie internetowej AIFA. Z pewnością szczególnie niezręczne byłoby stwierdzenie, że ogromny wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku trafiających na oddziały intensywnej terapii czy liczba zgonów z powodu ostrej i ciężkiej niewydolności oddechowej z powodu COVID-19, może mieć źródło sprawcze w przyjmowaniu jedynego paracetamolu podczas pozostawania w domu, w oczekiwaniu na dalszą konsultację lekarską lub w nadziei na ustąpienie bolesnych objawów. Wydaje się jednak bezsprzecznie potwierdzone, że pacjenci stosujący paracetamol jako wybieralną terapię domową we wczesnej fazie zakażenia SARS-CoV-2, mieli większe ryzyko hospitalizacji.10

W dokumentacji wytycznych przekazanej przez Ministerstwo Zdrowia 30 listopada 2020 r., a następnie zaktualizowanej 26 kwietnia 2021 r. poprzez dodanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych do prowadzenia pacjentów z COVID-19 w warunkach domowych i zniechęcania ich do hospitalizacji, sugerowano: "postawę czujnego oczekiwania" oraz "paracetamol do leczenia objawów" (przyp. 1). We wskazanym terminie, na podstawie danych zgłoszonych przez Ministerstwo Zdrowia we Włoszech w dniu 30 listopada 2020 r., obliczone przez nas względne ryzyko hospitalizacji zgodnie z tymi zaleceniami nie powinno być dalekie od 1,7981 (CI95 = 1,7234-1,8760, p < .001), iloraz szans = 1,8283 (CI95 = 1,7507-1,9094, p < .001, biorąc również pod uwagę trend zgłaszany przez innych.10 Co więcej, prawdopodobieństwo hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii w ciągu 10 dni "czujnego oczekiwania" może być wyższe niż 65% (65,18%) w obliczeniach bayesowskich. W związku z tym, opierając się na tym oszacowaniu, należy wyciągnąć jeden możliwy wniosek. Farmakologiczne przyczyny tego niepowodzenia zostały przedstawione w tym manuskrypcie i powinny być poważnie wzięte pod uwagę przy formułowaniu nowych protokołów terapeutycznych i zatwierdzonych wytycznych.

Ostrzeżenie to należy wziąć pod uwagę, rozważając zastosowanie paracetamolu u osób starszych z objawami wskazującymi na zakażenie SARS-CoV-2, przed potwierdzeniem ich za pomocą wymazu. Mimo że, jak donoszą Suter i wsp.10 , wstępne zalecenia AIFA z 2020 roku uwzględniały paracetamol jako elektywną, praktyczną terapię w domu w celu zmniejszenia objawów w grupie COVID-19 i poluzowania ograniczeń wobec szpitali, nowe zalecane protokoły, zaproponowane przez grupę lekarzy, mogą wywołać krytykę zarządzania pandemią ze strony polityków i naukowców we Włoszech.
Badania naukowe muszą zawsze prowadzić debatę w kierunku poprawy każdej dobrej propozycji i odpierania tego surowego i niepokojącego zagrożenia.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8426871/

***

Mamy wreszcie Pana Paracetamola

Paracetamol wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działa w ośrodkowym układzie nerwowym, przenika przez barierę krew-mózg. Mechanizm jego działania związany jest z hamowaniem aktywności cyklooksygenazy (COX) w mózgu i w rdzeniu kręgowym. Cyklooksygenaza jest enzymem odpowiedzialnym za syntezę prostaglandyn. Paracetamol, w przeciwieństwie do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), nie wykazuje działania przeciwzapalnego, ponieważ praktycznie nie hamuje aktywności cyklooksygenaz i syntezy prostaglandyn w tkankach obwodowych. Nie hamuje też agregacji płytek krwi i nie wpływa na proces krzepnięcia. Możliwe są także inne mechanizmy działania paracetamolu, w tym pośrednie hamowanie przewodzenia sygnałów bólowych w rdzeniu kręgowym.
Paracetamol jest lekiem powszechnie stosowanym w leczeniu bólów o małym i umiarkowanym nasileniu różnego pochodzenia, takich jak: bóle głowy, zębów, mięśni, kości i stawów, bolesne miesiączkowanie. Stosowany jest także jako lek przeciwgorączkowy. Paracetamol występuje w preparatach prostych oraz jest składnikiem preparatów złożonych, w tym wielu popularnych leków stosowanych w leczeniu objawów grypy i przeziębienia. Często występuje w skojarzeniu z sympatykomimetykami (np. fenylefryna, pseudoefedryna, difenhydramina), które wspomagają udrażnianie nosa, zmniejszają obrzęk i przekrwienie błony śluzowej nosa oraz z lekami przeciwhistaminowymi (np. chlorfenamina, feniramina), o działaniu nasennym i łagodzącym objawy reakcji alergicznej, w tym kichanie, wyciek z nosa, obrzęk i świąd błon śluzowych, łzawienie.
 

https://www.mp.pl/pacjent/leki/subst.html?id=643
 

Krystyna Knypl

Informacja dotycząca konfliktu interesów:

Krystyna Knypl, autorka artykułu oraz wydawca GdL nie otrzymujje honorariów od firm farmaceutycznych ani firm produkujących szczepionki. Gazeta dla Lekarzy nie zamieszcza ani nigdy nie zamieszczala reklam. PIsanie do GdL jest naszą pasją a nie biznesem.. Krysyna Knypl nie prowadzi żadnej firmy ani w przeszłości nigdy nie prowadzila. GdL jest zarejestrowana w sądzie rejestrowym na nazwisko redaktor naczelnej ( przepisy na taką rejestrację zezwalają) . Krystyna Knypl posiada czynne prawo wykonywania zawodu lekarza (PWZ). GdL jest finansowana z prywatnych funduszy redaktor naczelnej, członkowie redakcji oraz autorzy zewnętrzni pracują jako wolontariusze.

Więcej w statucie https://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/statut

Krystyna Knypl

GdL 1 /2022